sFGR | Foetaletherapie

Selectieve foetale groeirestrictie

Diagnose

Wat is selectieve foetale groeirestrictie?

We spreken we van selectieve foetale groeirestrictie (sFGR) wanneer er bij een monochoriale tweeling sprake is van een groot verschil in de groei tussen de ongeboren kinderen. Dit ziektebeeld wordt ook wel selectieve foetale groeivertraging of selectieve intra-uterine groeirestrictie (sIUGR) genoemd.

De oorzaak van selectieve groeivertraging ligt in de placenta. De gedeelde placenta is namelijk oneerlijk verdeeld. Dat betekent dat één van de kinderen een veel kleiner oppervlak van de placenta heeft om voedingstoffen uit te halen ten opzichte van de ander. Het gevolg is dat een van de kinderen veel minder voedingsstoffen krijgt en dus ook minder goed kan groeien dan zijn of haar tweelingbroertje of zusje. Bij geboorte verschillen zulke tweelingen dan ook in geboortegewicht.

Afbeelding. Selectieve foetale groeirestrictie. Illustratie door Amanda Gautier.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

De diagnose selectieve groeivertraging wordt gesteld met behulp van echoscopisch onderzoek. Daarbij worden de volgende metingen verricht:

Groeimetingen

Elke twee weken wordt er van beide kinderen de groei gemeten. De hoofdomtrek, buikomtrek en de lengte van het dijbeen worden gebruikt om een geschat gewicht te berekenen. De groeimetingen worden vergeleken met een standaard groeicurve en met eerdere metingen. Zo kunnen we zien hoe de tweeling door de tijd heen groeit. In de standaard groeicurves wordt met twee lijnen (10% en 90%) het bereik aangegeven waarbinnen het grootste deel van de kinderen groeit. Bij selectieve groeivertraging is het kleinste kind van de tweeling kleiner dan de kleinste 10% van alle kinderen op de groeicurve en is er een groot groeiverschil tussen de kinderen.

Echo Doppler onderzoek

Bij het echo Doppler onderzoek wordt er gekeken naar de bloeddoorstroming in de placenta en in de grote bloedvaten van beide kinderen. Deze metingen zijn een maat voor het functioneren van de placenta en hoe het kind hierop reageert. Met name de bloedstroom in de slagader van de navelstreng van het kleine kind is hiervoor belangrijk. Dit geeft namelijk een beeld van de ernst van de groeivertraging. We onderscheiden drie verschillende types van bloedstromen in de slagader van de navelstreng:

Type I – Positieve bloedstroom

Type II – Continu afwezige of negatieve bloedstroom

Type III – Wisselend afwezige of negatieve bloedstroom

Wat betekent sFGR voor de gezondheid van de kinderen?

De gezondheid van uw kinderen is afhankelijk van zowel de ernst van de selectieve groeivertraging als de zwangerschapstermijn waarbij de kinderen geboren worden. De ernst van de selectieve groeivertraging wordt daarbij vooral bepaald door:

Het type bloedstroomprofiel in de navelstreng van het kleinste kind, waarbij type II en type III vaker een ernstiger beloop laten zien.
Hoe klein het kleinste kind van de tweeling is.
Of het kleinste kind doorgroeit of dat de groei afbuigt en/of stil komt te staan.

De ernst van de selectieve groeivertraging hangt dan ook sterk samen met de duur van de zwangerschap bij de geboorte. Hoe ernstiger de groeivertraging, hoe eerder de kinderen worden geboren, wat gepaard kan gaan met complicaties.

Ouderbegeleiding

De diagnose sFGR kan een grote impact hebben op het leven van (aanstaande) ouders. Om ouders te begeleiden en steunen tijdens deze intensieve en soms onzekere zwangerschap heeft het LUMC een zeer betrokken ouderbegeleiding beschikbaar. Zij staan de zwangere en haar partner bij tijdens spannende, verdrietige en mooie momenten, en bieden ondersteuning bij logistieke vragen. Zij blijven ook na de geboorte betrokken als het kind op de NICU ligt.

Behandeling

Op dit moment is het nog niet bekend wat de beste behandeling is voor selectieve groeivertraging. Er bestaan verschillende mogelijkheden die afhankelijk zijn van de ernst van de groeivertraging en de duur van de zwangerschap.

Afwachtend beleid met intensieve controles

Dit beleid wordt het meest gehanteerd in het LUMC. De frequentie van de controles kan variëren van elke twee weken tot meerdere keren per week, afhankelijk van de ernst van de groeivertraging en het type bloedstroomprofiel in de navelstreng van het kleine kind. Daarnaast kan u, indien er sprake is van type II en type III bloedstromen, vanaf een zwangerschapsduur van 28 weken opgenomen worden in het ziekenhuis om de conditie van de kinderen nog nauwlettender in de gaten te kunnen houden middels dagelijkse cardiotocografie (CTG).

Bevalling inleiden

Normaal gezien worden alle monochoriale tweelingzwangerschappen ingeleid bij 36 weken zwangerschapsduur. Op het moment dat er sprake is van een verslechtering van de conditie van één van de kinderen, kan er worden besloten om de kinderen eerder geboren te laten worden. Met uw behandelend arts bespreekt u of dit een vaginale bevalling of een geplande keizersnede zal worden.

Selectieve reductie

Het kan gebeuren dat één van beide kinderen al vroeg in de zwangerschap zeer ernstig achterblijft in de groei. Als het kleine kind dan in de buik van de moeder komt te overlijden, is dit gevaarlijk voor het andere (gezonde) kind. Bij overlijden kan immers veel bloed van het gezonde kind via de bloedvatverbindingen naar het overleden kind stromen. Hierdoor kan het gezonde kind eveneens overlijden of ernstige (hersen-)schade oplopen. Om dit te voorkomen kan ervoor gekozen worden om een selectieve reductie te doen, een ingreep waarbij de navelstreng van het kleine kind dicht te maken. Deze overlijdt dan, echter zonder dat er veel bloed van het gezonde kind naar het overleden kind kan stromen. Op deze manier wordt aan het kind met de goede conditie de beste kans op overleven gegeven.

Bevalling en geboorte

Een groot deel van de tweelingen met selectieve groeivertraging wordt te vroeg geboren. Hoe veel weken te vroeg, is onder andere afhankelijk van het bloedstroomprofiel in de slagader van de navelstreng van het kleine kind. Tweelingen met het type I bloedstroomprofiel tijdens de zwangerschap worden gemiddeld rond de 34 weken zwangerschapsduur geboren en tweelingen met type II of type III bloedstroomprofielen gemiddeld rond de 31 weken zwangerschapsduur.

Wanneer een tweeling voor de 32 weken zwangerschapsduur geboren wordt, is opname op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU) noodzakelijk. Hetzelfde geldt als een kind erg klein (< 1800 gram) is bij de geboorte. De kinderen komen dan in een couveuse te liggen.

Placentaonderzoek

In het LUMC worden de placenta’s van monochoriale tweelingen met kleurverf opgespoten om de verdeling van de placenta en de hoeveelheid en het type vaatverbindingen te bekijken. Het placentadeel van het eerstgeboren kind wordt daarbij altijd opgespoten met roze en blauw en het deel van het tweede kind met geel en groen. Groen en blauw worden gebruikt voor de slagaderen in de placenta en geel en roze voor de aderen.

In de onderstaande foto is duidelijk te zien dat het placentadeel van het eerstgeboren kind (rood en blauw) aanzienlijk veel kleiner is dan het placentadeel van het tweede kind (groen en geel). Verder zijn er een aantal vaatverbindingen op het placentaoppervlak aanwezig waar de kinderen bloed met elkaar hebben uitgewisseld. De belangrijkste vaatverbinding die wordt gezien bij tweelingen met selectieve groeivertraging is een slagader-slagader verbinding, waar groen en blauw in elkaar overlopen. De grootte van deze verbinding bepaalt namelijk het bloedstroomprofiel in de navelstreng van het kleine kind.

Ten slotte zien we ook vaak bij tweelingen met selectieve groeivertraging dat de navelstreng van het kleine kind aanhecht in de vliezen.

Langetermijnzorg

Over de lange termijn uitkomsten van monochoriale tweelingen met selectieve groeivertraging is nog weinig bekend. Literatuuronderzoek van onze onderzoeksgroep heeft laten zien dat er verschillende onderzoeken zijn die suggereren dat het kleine kindje mogelijk meer risico heeft op een ontwikkelingsachterstand op latere leeftijd. Op dit moment loopt er een onderzoek in het LUMC om dit beter uit te zoeken, genaamd de LEMON studie.

Proefschriften